糖尿病心臟病并發(fā)癥

　　糖尿病心肌梗死的癥狀是在糖尿病癥狀的基礎(chǔ)上突然發(fā)生心肌梗死的，所以其病情理應(yīng)偏重而復(fù)雜，但是糖尿病心肌梗死的癥狀往往比非糖尿病心肌梗死為輕，Bradly比較了糖尿病心肌梗死100例與非糖尿病心肌梗死100例，發(fā)現(xiàn)糖尿病心肌梗死輕，中度胸痛多見，無胸痛者非糖尿病組只有6名，糖尿病組卻有46名，而且糖尿病組死亡率較非糖尿病組死亡率高，1975年solen分析糖尿病心肌梗死285例的臨床癥狀，結(jié)果有33%無典型心絞痛癥狀，發(fā)作后一個月內(nèi)有40%死亡，實際上并非糖尿病心肌梗死癥狀較輕，而是由于糖尿病患者同時伴有未被發(fā)現(xiàn)的末梢神經(jīng)炎和自主神經(jīng)功能障礙的結(jié)果，掩蓋了疼痛的癥狀，常常成為一種無痛性心肌梗死，所以其死亡率較高，此乃糖尿病心肌梗死發(fā)生后值得注意的臨床特點。

　　1.糖尿病心肌梗死

　　(1)先兆癥狀：

有的出現(xiàn)胸悶，氣短，或者原為陣發(fā)性變?yōu)槌掷m(xù)性;有的出現(xiàn)心絞痛或者心前區(qū)不適感，根據(jù)一般心肌梗死觀察，其先兆癥狀有早有晚，其先兆癥狀56.9%是在發(fā)病前1周;21.6%是在發(fā)病前2周;6.6%是在發(fā)病前3周;其余的是在發(fā)病前4周或更早。

　　先兆癥狀主要是心絞痛，占61.8%，其特點是疼痛頻繁發(fā)作，疼痛程度逐漸加劇，發(fā)作時間逐漸延長，對于先兆癥狀宜密切觀察，及時處理，對于心梗預(yù)后大有裨益。

　　(2)胸痛：

胸痛為心肌梗死的主要癥狀，多發(fā)生于情緒激動，精神緊張或勞累搬移重物之后，有時發(fā)生在熟睡中，其疼痛性質(zhì)，部位酷似心絞痛，但其疼痛性質(zhì)甚為劇烈，持續(xù)時間較長，通常在0.5～24h，有時少數(shù)患者不典型疼痛，如上腹部，頜部，肩胛以及牙痛等，尚有個別患者尤其是老年無任何疼痛，稱為無痛性心肌梗死，這些不典型癥狀或無疼痛現(xiàn)象極易漏診，誤診，應(yīng)十分注意。

　　(3)消化道癥狀：

糖尿病心肌梗死發(fā)病后，約有1/3患者伴發(fā)有惡心，嘔吐，腹脹現(xiàn)象，偶爾甚至發(fā)生腹瀉，這些消化道癥狀可能與自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，或者缺血累及腸系膜動脈所致。

　　(4)體征：

急性病容，焦慮不安，面色灰白，多汗，呼吸緊迫，發(fā)病12后，可有發(fā)熱，次日體溫可達38℃，甚至39℃，以后逐漸下降，約1周后恢復(fù)正常，脈細數(shù)，多數(shù)超過100次/min，血壓下降，收縮壓常在70～100mmHg(9～13kPa)，有時血壓下降，預(yù)示休克可能發(fā)生，心律多數(shù)規(guī)律，心音微弱常有第二心音分裂，有時出現(xiàn)奔馬律，心尖部可有收縮期雜音，多數(shù)提示乳頭肌功能受損指征，少數(shù)病人可有心包摩擦音，約20%在梗死發(fā)生后幾天并發(fā)心包炎。

　　(5)心電圖檢查：

心電圖檢查對確診心肌梗死的診斷有重要意義，90%以上病人發(fā)病后幾小時，甚至十幾小時可顯示明確的異常心電圖，但是，有時典型的心電圖，常在24h后出現(xiàn)或更加明顯，急性心肌梗死的心電圖形常常是缺血型，損害型和壞死型先后綜合出現(xiàn)。

　　①病理性Q波：

提示壞死型改變，主要特征是面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示出病理性Q波，寬度>0.04s，可呈QR型或QS型且其深度>1/4R波。

　　②S-T段抬高：

為損傷型改變，其特點是面向損傷部的導(dǎo)聯(lián)，顯示出S-T段異常升高，可高達2～15mm且呈凸形，弓背向上，其開始點為R波下降支，距R波尖端高低不一，有時離尖峰很近，呈凸形弓背向上的弧線，然后下降至等壓線，因此，心電圖形上稱為單向曲線，S-T段的升高是心肌梗死早期出現(xiàn)的波型，有時可持續(xù)十幾小時或幾天的時間，才逐漸回到等壓線上。

　?、廴毖蚑波：

又稱倒置T波，提示心外膜下缺血，當(dāng)心電圖S-T段呈單向曲線時，出現(xiàn)S-T段與T波融合，不易分清，待數(shù)天后，S-T段恢復(fù)至等壓線時，T波倒置則顯露出來，而且愈變愈深，經(jīng)過很長時間，T波才逐漸由變淺而直立。

　　心電圖面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)上述三種典型圖形，同時與之相對應(yīng)的背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，則R波增高，S-T段下降與T波高尖，稱之為鏡影圖形。

　?、苄膬?nèi)膜下心肌梗死圖形：

有些心內(nèi)膜下心肌梗死，僅梗死心內(nèi)膜下一薄層，不像穿壁性完全壞死，其壞死程度未及心外膜下的1/3厚度，心電圖上并不出現(xiàn)θ波，而是在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上，有明顯的S-T段下降現(xiàn)象，有時可以下降至3～5mm，同時伴有T波倒置，并常有R波變低，這種變化通?？沙掷m(xù)幾天甚至幾周。

　?、軹波倒置：

有些比較輕度的心肌梗死患者，心電圖上并不出現(xiàn)θ波，只有T波在動態(tài)觀察下逐漸變?yōu)榈怪茫蔀閷ΨQ的深大T波，有時伴有輕度S-T段抬高，經(jīng)過數(shù)周后逐漸恢復(fù)，由雙向，平坦變?yōu)橹绷?，這種情況提示可能為心內(nèi)膜下梗死，或其梗死范圍很小，所謂小灶性梗死，在梗死灶中尚有正常心肌纖維，故不出現(xiàn)θ波。

　　病理性θ波持續(xù)時間最長，常持續(xù)數(shù)年甚至終生不消失，然而當(dāng)結(jié)締組織在病灶收縮時，其面積將逐漸縮小，加之良好的側(cè)支循環(huán)，θ波有的逐漸變小，甚至在某些導(dǎo)聯(lián)可以完全消失，出現(xiàn)γ波。

　　2.心源性休克

　　糖尿病心肌梗死并發(fā)心源性休克發(fā)生率并無專項報告，北京地區(qū)的資料為20.6%，休克死亡率為56.1%。

　　3.充血性心力衰竭

　　心力衰竭是急性心肌梗死的重要并發(fā)癥之一，北京地區(qū)1971～1975年對急性心肌梗死的分析，心力衰竭的發(fā)生率為16.1%～23.8%，合并心肌梗死的病死率為18.2%～45.1%，急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭主要為左心衰竭，但是病情持續(xù)發(fā)展，亦會導(dǎo)致雙側(cè)心力衰竭或全心衰竭。

　　4.心律失常

　　心律失常是心肌梗死常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占80%左右，心律失常的類型約80%～100%為室性期前收縮，近十幾年來利用電子監(jiān)護系統(tǒng)和冠心病監(jiān)護病室(CCU)的發(fā)展，使心律失常早期發(fā)現(xiàn)及時處理，已經(jīng)大大地降低了心肌梗死并發(fā)心律失常的死亡率。

　　5.心臟破裂和乳頭肌功能失調(diào)

　　心臟破裂是急性心肌梗死的一種最危急的合并癥，根據(jù)其破裂情況分成兩種類型：其一為心室壁破裂，穿通于心包腔，引起心包填塞，心臟猝死;其二是心肌內(nèi)結(jié)構(gòu)斷裂，包括乳頭肌斷裂和室間隔穿孔，常常突然發(fā)生心力衰竭或休克。

　　6.晚期并發(fā)癥

　　(1)心室壁瘤：

心室壁瘤并非真正瘤，其發(fā)生機制主要是由于心肌壞死后，病變部位被結(jié)締組織取代形成瘢痕所致。

　　(2)梗死后綜合征：

急性心肌梗死的恢復(fù)期中，一般多在心肌梗死后第2～11周，出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，乏力，咳嗽等癥狀，稱為梗死后綜合征，常伴發(fā)三聯(lián)征，即心包炎，胸膜炎(胸腔積液)，肺炎，其原因多數(shù)認(rèn)為自身免疫所致，發(fā)生率為1%～4%。

　　糖尿病并發(fā)急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的急性，慢性混合性疾病，病情重篤而復(fù)雜，難以控制，死亡率較高，所以治療應(yīng)全面及時合理，在搶救心肌梗死用藥時要始終想到糖尿病;對糖尿病治療處理時更要考慮心肌梗死的嚴(yán)重性，如此才能達到治療的目的。